证券时报多媒体数字报

证券代码：000605 证券简称：四环药业 公告编号：2013-020

四环药业股份有限公司

第四届董事会第十七次会议决议公告

本公司及董事会全体成员保证公告内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

一、董事会会议召开情况

四环药业股份有限公司（下称“四环药业”、“本公司”或“公司”）第四届董事会第十七次会议的会议通知于2013年5月20日以书面及电子邮件方式发出。该次会议于2013年5月27日10时在公司会议室以通讯方式召开，本次会议应到董事9人，实到9人，符合《中华人民共和国公司法》以及《四环药业股份有限公司章程》关于董事会会议出席人数的规定。

本次会议由公司董事长张秉军先生主持。由于泰达控股已与重组方就股权转让达成默契，公司关联董事张秉军先生、申小林先生、贾晋平先生、吕林祥先生、朱文芳女士、李润茹女士回避表决。

二、董事会会议审议情况

与会董事经过认真审议并表决，形成如下决议：

(一)逐项审议通过《关于重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易方案的议案》

1.本次重组的整体交易方案

（1）重大资产置换

四环药业以全部资产和负债（作为置出资产），与天津市水务局引滦入港工程管理处（简称“入港处”）持有的天津市滨海水业集团股份有限公司（简称“滨海水业”）股权中的等值部分进行置换。置出资产的评估值为10,492.96万元，滨海水业100%股权（作为置入资产）评估值为91,367.02万元，其中入港处持有滨海水业75.35%股权，作价为68,845.05万元。（置出、置入资产的最终评估值已经具有证券业务资格的资产评估机构出具并经天津市国资委核准确认）。

（2）发行股份购买资产

针对重大资产置换中置出资产价值与入港处持有的滨海水业75.35%股权价值的差额部分58,352.08万元，由四环药业按照公司审议通过本次重组预案的董事会决议公告日前二十个交易日股票均价11.27元/股，向入港处非公开发行5,177.65万股股份购买。

同时，四环药业以11.27元/股的价格分别向天津市水利经济管理办公室（简称“经管办”）和天津渤海发展股权投资基金有限公司（简称“渤海发展基金”）非公开发行1,213.63万股股份和784.77万股股份作为对价，受让二者持有的滨海水业14.97%和9.68%的股权（分别为置入资产的14.97%和9.68%）。

四环药业合计向入港处、经管办和渤海发展基金发行7,176.05万股。上述重大资产置换及发行股份购买资产完成后，四环药业将持有滨海水业100%股权。

（3）股份转让

入港处以现金方式收购泰达控股所持有四环药业479.52万股股份，本次股份转让价格按照双方签署《股份转让框架协议》前三十个交易日每日加权平均价格的算术平均值确定，为11.16元/股。

本次重大资产置换、向特定对象发行股份购买资产及股份转让构成整体交易方案，三者同时生效，互为前提条件，组合操作。

（4）募集重组配套资金

为提高本次重组绩效，增强重组完成后上市公司持续经营能力，公司计划向不超过十名特定投资者非公开发行股份募集本次重组的配套资金，募集资金总额不超过本次交易总额的25%（交易总额为置入资产交易金额与重组配套资金募集额之和），即不超过人民币30,455.67万元，所募集资金用于补充公司流动资金，以提升整合绩效并优化公司财务结构。

重大资产置换、发行股份购买资产及股份转让是募集重组配套资金的前提和实施条件，但最终配套融资实施与否不影响重大资产置换、发行股份购买资产及股份转让的实施。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

2.本次交易发行股份情况

（1）发行种类和面值

本次发行的股票为境内上市的人民币普通股（A股），每股面值1.00元。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（2）发行方式及发行对象

公司本次发行股份购买资产的发行对象为入港处、经管办、渤海发展基金。

公司本次配套融资的发行对象为符合中国证监会规定的证券投资基金管理公司、证券公司、财务公司、保险机构投资者、合格境外机构投资者（含上述投资者的自营账户或管理的投资产品账户）、信托投资公司（自营账户），以及依据法律法规规定可以购买A股股票的其他投资者和自然人等不超过10名（或依据发行时法律法规规定的数量上限）特定对象。本次配套融资的发行对象不包括上市公司现控股股东泰达控股或其控制的关联人、不包括本次重组的交易对象入港处、经管办、渤海发展基金，亦不包括上市公司董事会拟引入的境内外战略投资者，不属于《上市公司非公开发行股票实施细则》第九条规定的情形。

公司本次发行股份募集重组配套资金采取询价发行方式，公司将在取得发行核准批文后，按照《上市公司证券发行管理办法》、《上市公司非公开发行股票实施细则》的规定以竞价方式确定发行价格和发行对象。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（3）发行股份的定价依据、定价基准日和发行价格

①发行股份的定价依据、定价基准日

根据《上市公司重大资产重组管理办法》等有关规定，上市公司发行股份购买资产，发行股份的价格不得低于本次发行股份购买资产的董事会决议公告日前二十个交易日公司股票交易均价。

根据《上市公司证券发行管理办法》、《非公开发行股票实施细则》（2011年修订）等有关规定，上市公司非公开发行股份的发行价格不低于定价基准日前二十个交易日公司股票均价的百分之九十。

公司本次发行股份购买资产和本次募集资金的定价基准日均为四环药业董事会通过《四环药业股份有限公司资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易预案》等相关议案的决议的公告日，即2012年12月26日。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

②本次发行股份购买资产的发行价格

本次发行股份购买资产所发行股份的价格系根据定价基准日前20个交易日的公司A股股票交易均价所确定，四环药业股票已因本次重组于2012年9月27日停牌，按照前述方法计算的发行价格为11.27元/股。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

③本次非公开发行募集配套资金的发行价格

公司本次募集重组配套资金的发行定价基准日为公司审议通过《四环药业股份有限公司资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易预案》的董事会决议公告日，即公司第四届董事会第十四次会议决议公告日，为2012年12月26日。公司股票已因本次重大资产重组事项于2012年9月27日停牌，根据前述定价原则计算的发行底价为10.14元/股。最终发行价格将在取得核准批文后，由发行人董事会根据股东大会的授权，按照相关法律、行政法规及规范性文件的规定，依据发行对象申购报价的情况，按照价格优先的原则合理确定发行对象、发行价格和发行股数。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（4）发行数量

公司本次拟向入港处、经管办、渤海发展基金共计发行不超过71,760,474股股份，本次发行股份数量占发行后总股本比例为43.50%（不考虑发行股份募集配套资金部分）。

本次非公开发行股份募集配套资金总额不超过本次重组交易总金额的25%。即不超过30,455.67万元。最终发行数量将在公司取得中国证监会关于本次非公开发行股票的核准批文后，由发行人董事会根据股东大会的授权，按照相关法律、行政法规及规范性文件的规定，依据发行对象申购报价的情况，按照价格优先的原则合理确定。

如本次发行价格因上市公司出现派息、送股、资本公积金转增股本等除权除息事项做相应调整时，发行数量亦将作相应调整。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（5）期间损益安排

自评估基准日至置出资产交割日，置出资产在此期间产生的损益由入港处享有或承担，不因期间损益数额而变更拟置出资产最终定价。

置入资产在评估基准日至置入资产交割日期间（过渡期间）产生的收益归上市公司享有，亏损由入港处、经管办、渤海发展基金三方按其持有滨海水业股权的相对应比例以现金向上市公司补足。置入资产交割日后，交易各方将共同聘请有关财务审计机构对置入资产的期间损益进行专项审计，如置入资产在过渡期间发生亏损，则入港处、经管办、渤海发展基金应在交割审计报告出具之日起的三十日内将补偿款支付给四环药业，补偿金额为置入资产过渡期专项审计报告中列示的实际亏损金额。

表决结果：3票同意，0票反对，0票弃权，本项议案获得表决通过。

（6）锁定期安排

本次交易中，入港处、经管办和渤海发展基金以资产认购取得的上市公司股份自股份上市之日起36个月内不得上市交易和转让，入港处受让泰达控股所持上市公司存量股份自股份转让完成之日起36个月内不得上市交易和转让，在此之后按照中国证券监督管理委员会以及深圳证券交易所的有关规定执行；公司向其他特定投资者募集配套资金所发行股份自股份上市之日起12个月内不得转让，在此之后按照中国证券监督管理委员会以及深圳证券交易所的有关规定执行。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（7）人员安置

公司成立全资子公司北京四环空港药业科技有限公司，用以承接本次交易拟置出资产、负债及相关人员。根据《重大资产重组协议》，为保证置出资产相关资产、业务、人员、债务等的顺利交接和平稳过渡，未来该全资子公司将交由上市公司现控股股东泰达控股实际控制。

根据“人随资产走”的原则，四环药业的全部从业人员的劳动关系、组织关系、户籍关系、养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险关系，其他依法应向员工提供的福利，以及四环药业与员工之间之前存在的其他任何形式的协议、约定、安排和权利义务等事项均由泰达控股及/或由其指定的第三方继受并负责进行安置。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（8）决议有效期

本次交易的相关决议自本公司股东大会审议通过之日起12个月有效。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（9）上市地点

本次发行的股份拟在深圳证券交易所上市。

表决结果：3 票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

本议案事项尚需提交公司股东大会审议表决。

（二）审议通过《关于<四环药业股份有限公司重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易报告书（草案）>及摘要的议案》

表决结果：3 票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

本议案事项尚需提交公司股东大会审议表决。

（三）审议通过《关于本次交易相关审计报告、评估报告及盈利预测审核报告的议案》

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

本议案事项尚需提交公司股东大会审议表决。

（四）审议通过《关于本次重大资产重组涉及资产评估有关事项意见的议案》

本次交易置出资产由中企华出具《资产评估报告》（中企华评报字(2013)第1016号）进行评估。置入资产由华夏金信出具《评估报告》（华夏金信评报字[2013]012号）进行评估。

董事会经对上述交易标的资产评估相关工作进行审查后认为：本次重大资产重组以经过国有资产管理部门核准的、具有证券业务资格的评估机构出具的评估报告的评估结果为准确定置入资产和置出资产的价格，按照法律法规的规定确定股份发行、股份转让的价格，本次重大资产重组价格合理、公允。本次交易相关标的资产的评估机构及其经办评估师与公司及本次交易的其他各方无关联关系，亦不存在现实的及预期的利益或冲突，具有独立性。其评估方法选用恰当，与评估目的相关性一致，评估假设前提合理，评估结果合理、公允。

独立董事已对评估机构的独立性、评估假设前提的合理性和评估定价的公允性发表了独立意见。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

（五）审议通过《关于公司与交易对方签署<重大资产重组协议>的议案》

为保证公司本次重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金的顺利进行，充分体现公平、公正的交易原则，在2012年12月25日各方签订的《重大资产置换及发行股份购买资产框架协议》的基础上，董事会同意公司与入港处、经管办、渤海发展基金、泰达控股签署了《重大资产重组协议》，对本次交易的整体方案、资产与股份的支付安排、基准日后的损益安排、置出资产的后续安排等内容进行了进一步完善约定。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

本议案事项尚需提交公司股东大会审议表决。

（六）审议通过《关于公司与入港处签订<盈利预测补偿协议>的议案》

为保证本次重大资产重组的拟置入资产盈利切实可靠，切实保障上市公司及其广大股东的利益，董事会同意公司与入港处签订《盈利预测补偿协议》。协议主要内容如下：

入港处愿意就滨海水业预测年度合并报表口径下归属于母公司股东的实际净利润数达到该协议约定的净利润预测数作出承诺。如果在预测年度内经负责四环药业年度财务报告审计的注册会计师审计确认的滨海水业实际净利润数不足入港处承诺的净利润预测数，入港处同意向四环药业做出补偿。入港处确认并承诺，滨海水业2013年度净利润预测数为59,139,669.36元。

协议双方同意由注册会计师于预测年度结束后对滨海水业实际净利润数予以核算，并将滨海水业实际净利润数与入港处承诺的净利润预测数的差额予以审核，并出具专项审核意见。

若经注册会计师审核确认，滨海水业在预测年度的实际净利润数未能达到入港处承诺的净利润预测数，入港处将以现金方式对四环药业进行补偿，并于四环药业股东大会批准的年度报告公告之日起30日内支付至四环药业指定的银行账户。具体补偿的计算方式如下：补偿金额=净利润预测数－预测年度实际净利润数。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

本议案事项尚需提交公司股东大会审议表决。

（七）审议通过《关于公司与入港处签订<受托运营管线专项利润补偿协议>的议案》

为保证本次重大资产重组的拟置入资产盈利切实可靠，切实保障上市公司及广大股东的利益，董事会同意公司与入港处签订《受托运营管线专项利润补偿协议》。协议主要内容如下：

入港处愿意就滨海水业管线运营权所对应管线实际实现的净利润数达到资产评估报告中的预测净利润数作出承诺。如果在预测年度内经负责四环药业年度财务报告审计的注册会计师审计确认的相关管线实际净利润数不足入港处承诺的净利润预测数，以及在相关《委托管理及维护协议》有效期内出现业主方撤销协议、违约等事项，导致滨海水业丧失相关管线的运营权并给四环药业造成损失，入港处同意向四环药业做出补偿。

协议双方对利润预测补偿方案、管线委托管理及维护协议补偿方案、股份回购的实施在协议中做了明确的约定。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

本议案事项尚需提交公司股东大会审议表决。

（八）审议通过《关于提请股东大会批准天津市滨海水业集团股份有限公司股东天津市水务局引滦入港工程管理处及其一致行动人免于以要约方式增持公司股份的议案》

由于本次交易将导致入港处及其一致行动人经管办、渤海发展基金持有本公司股份比例合计超过30%，将触发对四环药业的要约收购义务。根据《上市公司收购管理办法》第六十二条第一款第（二）项的规定，董事会审议同意入港处及其一致行动人经管办、渤海发展基金根据上述规定免于以要约方式增持本公司股份。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

本议案事项尚需提交公司股东大会审议表决。

（九）审议通过《关于提请召开2013年第一次临时股东大会的议案》

公司定于2013年6月14日以现场会议与网络投票方式，在公司会议室召开2013年第一次临时股东大会，具体详见《四环药业股份有限公司关于召开2013年第一次临时股东大会的通知》。

表决结果：3票同意，0 票反对，0 票弃权，本项议案获得表决通过。

三、备查文件

与会董事签字并加盖董事会印章的表决票。

特此公告。

四环药业股份有限公司

董 事 会

2013年5月28日

证券代码：000605 证券简称：四环药业 公告编号：2013-021

四环药业股份有限公司董事会

关于重大资产重组的一般风险提示公告

本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

四环药业股份有限公司（以下简称“公司”或“本公司”）于2012年12月26日披露了《四环药业股份有限公司重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易预案》。公司拟通过重大资产置换及发行股份购买资产相结合的方式，置出上市公司全部资产及负债，并置入天津市滨海水业集团股份有限公司100%股权，并非公开发行股份募集本次重组的配套资金。

根据《关于加强与上市公司重大资产重组相关股票异常交易监管的通知》规定，如本公司重大资产重组事项停牌前股票交易存在明显异常，可能存在涉嫌内幕交易被立案调查，导致本次重大资产重组被暂停、被终止的风险。

本公司郑重提示投资者注意投资风险。

四环药业股份有限公司

董 事 会

2013年5月28日

证券代码：000605 证券简称：四环药业 公告编号：2013-022

四环药业股份有限公司

关于召开2013年第一次

临时股东大会的通知

本公司及董事会全体成员保证公告内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

一、召开会议基本情况

1．会议时间：

现场会议召开时间：2013年6月14日下午2:00

网络投票时间：2013年6月13日下午3:00-2013年6月14日下午3:00

其中，通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的具体时间为：2013年6月14日上午9:30-11:30，下午13:00-15:00；通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的具体时间为：2013年6月13日下午3:00至2013年6月14日下午3:00期间的任意时间。

2．召集人：董事会

3．现场会议地点：北京市西城区阜外大街3号东润时代大厦八层会议室

4．会议召开方式：采取现场投票与网络投票相结合的方式，公司将通过深圳证券交易所系统和互联网投票系统向股东提供网络形式的投票平台，股东可以在网络投票时间内通过以上系统行使表决权。

公司股东应选择现场投票、网络投票中或其他表决方式的一种方式，如果同一表决权出现重复投票表决的，以第一次投票表决结果为准。

5．出席对象：

（1）凡是在 2013年6月5日下午交易结束后在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记在册的公司股东均可出席。股东可以亲自出席会议，也可以委托代理人出席会议和参加表决，该代理人不必是公司股东。

（2）公司董事、监事和高级管理人员。

（3）公司聘请的律师和其他邀请人员。

二、会议议题

议案一：《关于公司符合重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金相关法律、法规规定的议案》

议案二：《关于重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易方案的议案》

1.本次重组的整体交易方案

2.本次交易发行股份的情况

3.发行种类和面值

4.发行方式及发行对象

5.发行股份的定价依据、定价基准日

6.本次发行股份购买资产的发行价格

7.本次非公开发行募集配套资金的发行价格

8.发行数量

9.期间损益安排

10.锁定期安排

11.人员安置

12.决议有效期

13.上市地点

议案三：《关于<四环药业股份有限公司重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易报告书（草案）>及摘要的议案》

议案四：《关于本次交易相关审计报告、评估报告及盈利预测审核报告的议案》

议案五：《关于本次重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金构成关联交易的议案》

议案六：《关于公司与交易对方签署<重大资产重组协议>的议案》

议案七：《关于公司与入港处签订<盈利预测补偿协议>的议案》

议案八：《关于公司与入港处签订<受托运营管线专项利润补偿协议>的议案》

议案九：《关于提请股东大会批准天津市滨海水业集团股份有限公司股东天津市水务局引滦入港工程管理处及其一致行动人免于以要约方式增持公司股份的议案》

议案十：审议《关于提请股东大会授权董事会全权办理本次重大资产置换及发行股份购买资产并募集配套资金暨关联交易相关事宜的议案》。

上述待股东大会审议的议案须按特别决议的方式通过。

以上议案详细内容见2012年12月26日在巨潮资讯网、《证券日报》和《中国证券报》刊登的第四届董事会第十四次会议决议公告、2013年5月28日在巨潮资讯网、《证券时报》及《中国证券报》刊登的第四届董事会第十七次会议决议公告及相应披露文件。

三、会议登记方法

1．登记方式：

（1）符合条件的个人股东持股东账户卡、身份证，授权委托代理人还应持授权委托书、本人身份证、委托人股东账户卡办理登记手续。

（2）符合条件的法人股东之法定代表人持本人身份证、法定代表人证明书、法人股东账户卡、营业执照复印件办理登记手续，或由授权委托代理人持本人身份证、法人代表授权委托书、法人代表证明书、法人股东账户卡、营业执照复印件办理登记手续。

（3）异地股东可通过信函或传真的方式进行登记。

2．登记时间

2013年6月6日（上午8:30—11:30 下午1:00-5:00）。

3．登记地点

北京市西城区阜外大街3号东润时代大厦八层

四、参加网络投票的股东的身份认证与投票程序

（一）采用交易系统投票的投票程序

1. 本次股东大会通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的时间为：2013年6月14日上午9:30-11:30，下午13:00-15:00，投票程序比照深圳证券交易所新股申购业务操作。

2. 投票代码：360605；投票简称：四环投票

3. 股东投票的具体程序为：

（1）买卖方向应选择“买入”；

（2）在“委托价格”项下填报本次股东大会的申报价格，100.00元代表总议案，1.00元代表议案一，以此类推。每一议案应以相应的价格分别申报，具体如下表所示：

注：对于议案二中有多个需表决的子议案，2.00元代表对议案二下全部子议案进行表决，2.01元代表议案二中的子议案1，2.02元代表议案二中的子议案2，以此类推。

（3）在“委托股数”项下填报表决意见，1股代表同意，2股代表反对，3股代表弃权。

（4）对同一议案的投票只能申报一次，不能撤单；

（5）不符合上述规定的申报无效，深圳证券交易所交易系统作自动撤单处理。

（二）采用互联网投票的身份认证与投票程序

1. 股东获取身份认证的具体流程

按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务实施细则》的规定，股东可以采用服务密码或数字证书的方式进行身份认证。

（1）申请服务密码的流程

登陆网址：http://wltp.cninfo.com.cn的密码服务专区注册；填写“姓名”、“证券账户号”等相关信息并设置服务密码，如申请成功，系统会返回一个4位数字的激活校验码。

（2）激活服务密码

股东通过深交所交易系统比照买入股票的方式，凭借“激活校验码”激活服务密码。该服务密码需要通过交易系统激活成功半日后方可使用。

服务密码激活后长期有效，在参加其他网络投票时不必重新激活。

2. 投资者进行投票的时间

通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的具体时间为：2013年6月13日15:00至2013年6月14日下午15:00期间的任意时间。

3. 股东根据获取的服务密码或数字证书可登陆http://wltp.cninfo.com.cn进行投票。

（三）投票结果查询

如需查询投票结果，请于投票当日下午18:00后登陆深圳证券交易所互联网投票系统（http://wltp.cninfo.com.cn），点击“投票查询”功能，可以查看个人网络投票结果，或在投票委托的证券公司营业部查询。

五、其他事项

1．会期半天，食宿交通费用自理。

2．根据公司章程和相关法规规定，本次议案均涉及重大资产重组及关联交易，需经参加表决的股东所持表决权的三分之二以上通过，所有议案关联方天津泰达投资控股有限公司所持股份不计入有表决权的股份总额。

3. 会议联系方式：

联系电话：（010）68001660

传 真：（010）68001816

邮政编码：100037

联 系 人：何晴

特此公告

四环药业股份有限公司

董事会

2013年5月28日

附件：

代理投票授权委托书

兹委托 先生(女士)代表本人(或本单位)出席四环药业股份有限公司2013年第一次临时股东大会，并代表本人依照以下指示对下列议案投票，如无指示，则代理人可自行决定对该等议案投赞成票、反对票或弃权票：

注：1、在表决意见相应栏填写， “赞成”划“√” ， “反对”划“×” ， “弃权”划“O” ；

2、未填、错填、多填、字迹无法辨认的表决票或未投的表决票均视为投票人放弃表决权利，其所持股份数的表决结果应计为“弃权”。

委托人身份证或营业执照号码：_________________________

委托人股东账号： _____________ 委托人持股数：____________ _

代理人签名：_____________ 代理人身份证号码：_____________

委托人签名（盖章）：

委托日期：2013年 月 日