证券时报多媒体数字报

证券代码：002030 证券简称：达安基因 公告编号：2014-096

中山大学达安基因股份有限公司

第五届董事会2014年

第十二次临时会议决议公告

本公司及董事会全体成员保证公告内容的真实、准确和完整，对公告中的任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏负连带责任。

中山大学达安基因股份有限公司（以下简称“达安基因”、“公司”）第五届董事会2014年第十二次临时会议于2014年12月12日以邮件的形式发出会议通知，并于2014年12月17日（星期三）上午10：00在广州市高新区科学城香山路19号公司办公大楼一楼会议室以现场和通讯表决相结合的方式召开。本次会议由董事长何蕴韶先生主持，会议应到董事9名，实到董事9名。会议的召开符合《公司法》、《公司章程》以及有关法律、法规的规定。本次会议以投票表决的方式审议并通过了以下决议：

一、会议以6票赞成，0票反对，0票弃权的表决结果审议通过了公司《关于修改<首期股票期权激励计划>的议案》。董事长何蕴韶先生、董事周新宇先生、董事程钢先生作为《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》的受益人回避表决。

由于《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》第六章《股票期权激励计划的有效期、授权日、等待期、可行权日、可行权期、标的股票的禁售期》第（一）条规定：激励对象依照激励计划全部行权、或书面表示放弃或被终止行权的全部股票期权、或激励计划出现终止事由，则对应范围的已行权、已放弃、已终止的全部股票期权均不再属于公司有效的股权激励计划的组成部分。为保持《首期股票期权激励计划》相关条款的一致性，公司对首期股票期权激励计划作相应修订。（修订内容详见附件一）。

二、会议以6票赞成，0票反对，0票弃权的表决结果审议通过了公司《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划及其摘要的议案》。董事长何蕴韶先生、董事周新宇先生、董事程钢先生作为《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》的受益人回避表决。

本议案尚需提交达安基因股东大会审议通过。

公司独立董事对该议案发表了同意的独立意见。《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》、独立董事发表的独立意见刊载于2014 年12月18日巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）,《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》摘要刊载于2014 年12月18日的《证券时报》及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

三、会议以9票赞成，0票反对，0票弃权的表决结果审议通过了公司《关于召开2015年第一次临时股东大会的议案》。

公司《关于召开2015年第一次临时股东大会通知的公告》全文详见指定信息披露网站（http://www.cninfo.com.cn），并刊登于2014年12月18日《证券时报》（公告编号：2014-099）。

特此公告。

中山大学达安基因股份有限公司董事会

2014年12月17日

附件一：

中山大学达安基因股份有限公司

关于修改《首期股票期权激励计划》的议案

由于《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》第六章《股票期权激励计划的有效期、授权日、等待期、可行权日、可行权期、标的股票的禁售期》第（一）条规定：激励对象依照激励计划全部行权、或书面表示放弃或被终止行权的全部股票期权、或激励计划出现终止事由，则对应范围的已行权、已放弃、已终止的全部股票期权均不再属于公司有效的股权激励计划的组成部分。为保持《首期股票期权激励计划》相关条款的一致性，公司对首期股票期权激励计划作如下修订，请予以审议。

《首期股票期权激励计划》修订案

中山大学达安基因股份有限公司董事会

2014年12月17日

证券代码：002030 证券简称：达安基因 公告编号：2014-097

中山大学达安基因股份有限公司

第五届监事会2014年

第八次临时会议决议公告

本公司及董事会全体成员保证公告内容的真实、准确和完整，对公告中的任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏负连带责任。

中山大学达安基因股份有限公司（以下简称“达安基因、公司”）第五届监事会2014年第八次临时会议于2014年12月12日以电子邮件的形式发出会议通知，并于2014年12月17日上午11:00在广州市高新区科学城香山路19号公司一楼会议室以现场和通讯表决相结合的方式召开。本次会议由监事会主席陆缨女士主持，会议应到监事5名，实到监事5名。会议的召开符合《中华人民共和国公司法》、《公司章程》和《公司监事会议事规则》的要求。

本次会议以投票表决的方式，形成以下决议：

一、会议以5票赞成，0票反对，0票弃权审议通过了公司《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划及其摘要的议案》。

经审核，监事会认为《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》及其摘要的内容符合《公司法》、《证券法》、《上市公司股权激励管理办法（试行）》、《国有控股上市公司（境内）实施股权激励试行办法》及《股权激励有关事项备忘录1-3号》等有关法律法规及《中山大学达安基因股份有限公司章程》的规定；公司实施的《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》合法、合规，不存在损害公司及全体股东利益的情形。

本议案尚需提交达安基因股东大会审议通过。

《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》刊载于2014年12月18日巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn），《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划》摘要刊载于2014 年12月18日的《证券时报》及巨潮资讯网（http://www.cninfo.com.cn）。

特此公告。

中山大学达安基因股份有限公司监事会

2014年12月17日

证券代码：002030 证券简称：达安基因 公告编号：2014-098

中山大学达安基因股份有限公司

独立董事公开征集委托投票权报告书

本公司及董事会全体成员保证公告内容的真实、准确和完整，对公告中的任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏负连带责任。

重要提示：

根据中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）《上市公司股权激励管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法》”）的有关规定，中山大学达安基因股份有限公司（以下简称“公司”）独立董事胡志勇先生接受其他独立董事的委托作为征集人，就公司拟于2015年1月6日召开的2015年第一次临时股东大会审议的全部议案向公司全体股东征集委托投票权。

中国证监会、深圳证券交易所及其他政府部门未对本报告书所述内容真实

性、准确性和完整性发表任何意见，对本报告书的内容不负有任何责任，任何与之相反的声明均属虚假不实陈述。

一、征集人声明

独立董事胡志勇先生作为征集人，根据其他独立董事的委托就 2015 年第一次临时股东大会征集股东委托投票权而制作并签署本报告书。征集人保证本报告书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏,并对其真实性、准确性、完整性承担法律责任，保证不会利用本次征集投票权从事内幕交易、操纵市场等证券欺诈行为。

本次征集委托投票权行动以无偿方式进行，本报告书在中国证监会指定的报刊或网站上公告。本次征集行动完全基于上市公司独立董事职责，所发布信息未有虚假、误导性陈述。征集人本次征集投票权已获得公司其他独立董事同意，本报告书的履行不会违反法律法规、《公司章程》或公司内部制度中的任何条款或与之产生冲突。

二、公司基本情况及本次征集事项

（一）公司基本情况

公司中文名称：中山大学达安基因股份有限公司

公司英文名称：DA AN GENE CO., LTD. OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY

公司简称：达安基因

公司股票上市时间：2004年8月9日

公司股票上市地点：深圳证券交易所

公司证券代码：002030

公司法定代表人：何蕴韶

公司董事会秘书：张斌

联系地址：广州市高新技术开发区科学城香山路19号

邮政编码：510665

联系电话：020-32290420

传真号码：020-32290231

公司网址：http://www.daangene.com

电子邮箱：zhangbin@daangene.com

（二）征集事项

由征集人向公司股东征集公司 2015年第一次临时股东大会所审议案的委托投票权：

1、审议《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划及其摘要的议案》

1.1股票期权激励计划的目的；

1.2股票期权激励对象的确定依据和范围；

1.3股票期权激励计划所涉及标的股票来源和数量；

1.4激励对象的股票期权分配情况；

1.5股票期权激励计划的有效期、授权日、等待期、可行权日、可行权期、标的股票的禁售期；

1.6股票期权的行权价格和行权价格的确定方法；

1.7 激励对象获授股票期权的授权条件和行权条件；

1.8股票期权激励计划的调整方法和程序；

1.9股票期权会计处理；

1.10股票期权的授予程序和激励对象的行权程序；

1.11公司与激励对象各自的权利义务；

1.12股票期权激励计划变更、终止。

2、审议《关于与关联人共同投资设立投资咨询公司及参与成立医疗健康产业股权投资基金的关联交易议案》

3、审议《关于与关联人共同投资设立投资管理公司的关联交易议案》

4、审议《关于与关联人共同投资设立投资咨询公司的关联交易议案》

（三）本征集委托投票权报告书签署日期：2014年12月17日

三、本次股东大会基本情况

关于本次股东大会召开的详细情况，详见公司 2014年12月18日刊登于《证券时报》和巨潮资讯网的《关于召开2015年第一次临时股东大会通知的公告》。

四、征集人基本情况

1、本次征集投票权的征集人为公司现任独立董事胡志勇先生，其基本情况如下：

胡志勇先生：男，教授，博士生导师，出生于1965年，博士学历。现任广州大学经济与统计学院副院长，广东省会计学会常务理事，广州市审计学会理事，广州市会计师公会常务理事，广州市财政会计学会常务理事，广州市人大常委会财政经济工作委员会咨询专家，广东威创视讯科技股份有限公司和广州东华实业股份有限公司独立董事，本公司独立董事。胡志勇先生与公司控股股东和实际控制人不存在关联关系，未持有公司股份，未受过中国证监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩罚。

2、征集人目前未因证券违法行为受到处罚，未涉及与经济纠纷有关的重大

民事诉讼或仲裁。

3、征集人与其主要直系亲属未就本公司股权有关事项达成任何协议或安排；其作为本公司独立董事，与本公司董事、高级管理人员、主要股东及其关联人之间以及与本次征集事项之间不存在任何利害关系。

五、征集方案

（一）征集对象

截止2014年12月30日下午15：00深圳证券交易所收市时,在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记在册的本公司全体股东。

（二）征集时间

2014年12月31日、2015年1月4日（上午9:00-12:00，下午14:00-17:00） 。

（三）征集方式

采用公开方式在《证券时报》及巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)上发布公告进行委托投票权征集行动。

（四）征集程序和步骤

第一步：征集对象决定委托征集人投票的，其应按本报告附件确定的格式和内容逐项填写《独立董事征集投票权授权委托书》(以下简称“授权委托书”)。

第二步：向征集人委托的公司证券部提交本人签署的授权委托书及其他相关文件；本次征集委托投票权由公司证券部签收授权委托书及其他相关文件：

1、委托投票股东为法人股东的，应提交：法人营业执照复印件、法定代表

人身份证明复印件、授权委托书原件、股东账户卡复印件；法人股东按本条规定的所有文件应由法定代表人逐页签字并加盖股东单位公章；

2、委托投票股东为个人股东的，应提交：本人身份证复印件、授权委托书

原件、股东账户卡复印件。

3、授权委托书为股东授权他人签署的，该授权委托书应当经公证机关公证，

并将公证书连同授权委托书原件一并提交；由股东本人或股东单位法定代表人签署的授权委托书不需要公证。

第三步：委托投票股东按上述第二步要求备妥相关文件后，应在征集时间内将授权委托书及相关文件采取专人送达或挂号信函或特快专递方式并按本报告书指定地址送达；采取挂号信或特快专递方式的，到达地邮局加盖邮戳日为送达日。

委托投票股东送达授权委托书及相关文件的指定地址和收件人为:

地址：广州市高新技术开发区科学城香山路19号

收件人：中山大学达安基因股份有限公司证券部

邮编：510665

电话：020-32290420

传真：020-32290231

请将提交的全部文件予以妥善密封，注明委托投票股东的联系电话和联系人，并在显著位置标明“独立董事征集投票权授权委托书”。

第四步：由见证律师确认有效表决票。律师事务所见证律师将对法人股东和个人股东提交的前述所列示的文件进行形式审核。经审核确认有效的授权委托将由见证律师提交征集人。

（五）委托投票股东提交文件送达后，经审核，全部满足下述条件的授权委

托将被确认为有效：

1、已按本报告书征集程序要求将授权委托书及相关文件送达指定地点；

2、在征集时间内提交授权委托书及相关文件；

3、股东已按本报告书附件规定格式填写并签署授权委托书，且授权内容明

确，提交相关文件完整、有效；

4、提交授权委托书及相关文件与股东名册记载内容相符。

（六）股东将其对征集事项投票权重复授权委托征集人，但其授权内容不相

同的，股东最后一次签署的授权委托书为有效，无法判断签署时间的，以最后收到的授权委托书为有效。

（七）股东将征集事项投票权授权委托征集人后，股东可以亲自或委托代理

人出席会议。

（八）经确认有效的授权委托出现下列情形的，征集人可以按照以下办法处理：

1、股东将征集事项投票权授权委托给征集人后，在现场会议登记时间截止

之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托，则征集人将认定其对征集人的授权委托自动失效；

2、股东将征集事项投票权授权委托征集人以外的其他人登记并出席会议，

且在现场会议登记时间截止之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托的，则征集人将认定其对征集人的授权委托自动失效；

3、股东应在提交的授权委托书中明确其对征集事项的投票指示，并在同意、

反对、弃权中选其一项，选择一项以上或未选择的，则征集人将认定其授权委托无效。

征集人：胡志勇

2014年12月17日

附件：

中山大学达安基因股份有限公司

独立董事征集投票权授权委托书

本人/本公司作为委托人确认，在签署本授权委托书前已认真阅读了征集人为本次征集投票权制作并公告的《中山大学达安基因股份有限公司独立董事公开征集委托投票权报告书》全文、《中山大学达安基因股份有限公司关于召开2015年第一次临时股东大会的通知》及其他相关文件，对本次征集投票权等相关情况已充分了解。在现场会议报到登记之前，本人/本公司有权随时按独立董事公开征集投票权报告书确定的程序撤回本授权委托书项下对征集人的授权委托,或对本授权委托书内容进行修改。

本人/本公司作为授权委托人,兹授权委托中山大学达安基因股份有限公司独立董事胡志勇先生作为本人/本公司的代理人出席中山大学达安基因股份有限公司 2015年第一次临时股东大会,并按本授权委托书指示对以下会议审议事项行使投票权。

本人/本公司对本次征集投票权事项的投票意见：

注：请在“表决事项”栏目相对应的“同意”或“反对”或“弃权”空格内填上“√”号。投票人只能表明“同意”、“反对”或“弃权”一种意见，涂改、填写其他符号、多选或不选的表决票无效，按弃权处理。

委托人姓名或名称（签章）：     

委托人身份证号码（营业执照号码）： 

委托人股东账户：

委托人持股数:

受托人签名：           

受托人身份证号码：

委托书有效期限：       

委托日期：2015年 月 日

注：授权委托书剪报、复印或按以上格式自制均有效；单位委托须加盖单位公章。

证券代码：002030 证券简称：达安基因 公告编号：2014-099

中山大学达安基因股份有限公司

关于召开2015年第一次

临时股东大会通知的公告

本公司及董事会全体成员保证公告内容的真实、准确和完整，对公告中的任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏负连带责任。

中山大学达安基因股份有限公司(以下简称“公司”)第五届董事会2014年第十二次临时会议决定于2015年1月6日（星期二）召开公司2015年第一次临时股东大会，现将本次股东大会的有关事项通知如下：

一、召开股东大会的基本情况

1、会议召集人：公司董事会

2、会议召开时间：

（1）现场会议召开时间：2015年1月6日下午14:30

（2）网络投票时间：通过深圳证券交易所交易系统进行网络投票的时间为2015年1月6日上午9：30-11：30，下午13：00-15：00；通过深圳证券交易所互联网投票系统投票的时间为2015年1月5日下午15：00至2015年1月6日下午15：00期间的任意时间。

3、现场会议召开地点：广州市高新技术开发区科学城香山路19号一楼讲学厅

4、会议召开方式：现场投票、网络投票与征集投票权相结合的方式

（1）现场投票：股东出席现场股东大会或书面委托代理人出席现场会议参加表决，股东委托的代理人不必是公司的股东；

（2）网络投票：公司将通过深圳证券交易所交易系统和互联网投票系统（http://wltp.cninfo.com.cn）向全体股东提供网络形式的投票平台，公司股东可以在网络投票时间内通过上述系统行使表决权。

（3）委托独立董事投票：操作方式参见《中山大学达安基因股份有限公司独立董事公开征集委托投票权报告书》。

公司股东只能选择上述投票方式中的一种表决方式。同一表决权出现重复投票的以第一次有效投票结果为准。

5、股权登记日：2014年12月30日

6、会议出席对象：

（1）截止 2014 年12月30日下午15:00深圳证券交易所收市时，在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司登记在册的本公司全体股东。上述本公司全体股东均有权出席股东大会，并可以以书面形式委托代理人出席会议和参加表决，该股东代理人不必是本公司股东。

（2）本公司的董事、监事及高级管理人员。

（3）本公司聘请的见证律师及其他有关人员。

二、会议审议事项

1、审议《中山大学达安基因股份有限公司首期股票期权激励计划及其摘要的议案》

1.1股票期权激励计划的目的；

1.2股票期权激励对象的确定依据和范围；

1.3股票期权激励计划所涉及标的股票来源和数量；

1.4激励对象的股票期权分配情况；

1.5股票期权激励计划的有效期、授权日、等待期、可行权日、可行权期、标的股票的禁售期；

1.6股票期权的行权价格和行权价格的确定方法；

1.7 激励对象获授股票期权的授权条件和行权条件；

1.8股票期权激励计划的调整方法和程序；

1.9股票期权会计处理；

1.10股票期权的授予程序和激励对象的行权程序；

1.11公司与激励对象各自的权利义务；

1.12股票期权激励计划变更、终止。

2、审议《关于与关联人共同投资设立投资咨询公司及参与成立医疗健康产业股权投资基金的关联交易议案》

3、审议《关于与关联人共同投资设立投资管理公司的关联交易议案》

4、审议《关于与关联人共同投资设立投资咨询公司的关联交易议案》

上述议案为特别表决事项，需经出席股东大会的有表决权股份总数的2/3以上通过，且第1项议案关联股东何蕴韶先生、周新宇先生、程钢先生需回避表决，第2至第4项议案关联股东程钢先生需回避表决。

上述第1项议案已经公司第五届董事会2014年第十二次临时会议审议通过，具体内容详见2014年12月18日刊登于中国证监会指定信息披露网站巨潮资讯网的相关公告。

上述第2至第4项议案已经公司第五届董事会2014年第十一次临时会议审议通过，具体内容详见2014年11月26日刊登于中国证监会指定信息披露网站巨潮资讯网的相关公告。

三、会议登记方法

1、登记方式

（1）法人股东应由法定代表人或法定代表人委托的代理人出席会议。法定代表人出席会议的，应出示本人身份证、能证明其具有法定代表人资格的有效证明、股票账户卡办理登记手续；委托代理人出席会议的，代理人应出示本人身份证、法人股东单位的法定代表人依法出具的书面授权委托书办理登记手续。

（2）个人股东亲自出席会议的，应出示本人身份证或其他能够表明其身份的有效证件或证明、股票账户卡办理登记手续；委托代理他人出席会议的，应出示本人有效身份证件、股票账户卡、股东授权委托书办理登记手续。

（3）代理投票授权委托书由委托人授权他人签署的，授权签署的授权书或者其他授权文件应当经过公证。经公证的授权书或者其他授权文件，和投票代理委托书均需一并提交。

（4）异地股东可采用信函或传真的方式登记。

2、股权登记时间：2014年12月31日、2015年1月4日上午9：00—12：00，下午14：00—17：00。

3、登记地点：中山大学达安基因股份有限公司证券部。

四、参加网络投票的具体操作流程

1、通过深圳证券交易所交易系统投票的程序

（1）投票代码：362030，投票简称：达安投票；

（2）投票时间：2015年1月6日的交易时间，即9:30-11:30 和13:00-15:00；

（3）股东投票的具体程序：

1）进行投票时买卖方向应选择“买入”；

2）在“委托价格”项下填报本次股东大会的议案序号，以100.00元代表本次股东大会所有议案（即“总议案”），以1.00元代表第1个需要表决的议案事项，以2.00元代表第2个需要表决的议案事项，依次类推；对于逐项表决的议案，如议案1中有多个需表决的子议案，1.01 元代表议案1中的子议案1.1,1.02元代表议案1中子议案1.2，依次类推。每一议案应以相应的委托价格分别申报。股东对“总议案”进行投票的，视为对除累积投票议案外的所有议案表达相同意见。本次股东大会需要表决的议案事项的顺序号及对应的委托价格如下表：

3）在“委托数量”项下填报表决意见，表决意见对应“委托数量”一览表如下：

4）投票举例：股权登记日持有公司A 股的投资者，对议案1 投同意票的，其申报如下：

股权登记日持有公司A 股的投资者，对本次股东大会所有议案均投同意票的，其申报如下：

5）投票注意事项：

对同一表决事项的投票只能申报一次，不能撤单，多次申报的，以第一次申报为准；

不符合上述规则的申报无效，深圳证券交易所交易系统作自动撤单处理，视为未参与投票。

2、采用互联网投票的投票程序

（1）互联网投票系统开始投票的时间为2015年1月5日下午15:00，结束时间为2015年1月6日下午15:00。

（2）股东获取身份认证的具体流程

按照《深圳证券交易所投资者网络服务身份认证业务实施细则》的规定，股东可以采用服务密码或数字证书的方式进行身份认证。

1）申请服务密码的流程：登陆网址http://wltp.cninfo.com.cn的密码服务专区注册；填写“姓名”、“证券账户号”等相关信息并设置服务密码，如申请成功，系统会返回一个4位数字的激活校验码。

2）激活服务密码：股东通过深圳证券交易所交易系统比照买入股票的方式，凭借“激活校验码”激活服务密码。该服务密码通过交易系统激活成功后的半日方可使用。服务密码激活后长期有效，在参加其他网络投票时不必重新激活。密码激活后如遗失可通过交易系统挂失，挂失后可重新申请，挂失方法与激活方法类似。申请数字证书的，可向深圳证券信息公司或其委托的代理发证机构申请。

（3）根据获取的服务密码或数字证书登录网址http://wltp.cninfo.com.cn的互联网投票系统进行投票。

1）登录http://wltp.cninfo.com.cn，在“上市公司股东大会列表”选择“中山大学达安基因股份有限公司2015年第一次临时股东大会投票”。

2）进入后点击“投票登录”，选择“用户名密码登陆”，输入您的“证券账户号”和“服务密码”；已申领数字证书的投资者可选择CA证书登录。

3）进入后点击“投票表决”，根据网页提示进行相应操作。

4）确认并发送投票结果。

五、其他事项

1、联系方式

1）联系人：董事会秘书 张斌、证券事务代表 曾宇婷

2）联系电话：020-3229 0420 传真：020-3229 0231

3）联系地址：广州市高新技术开发区科学城香山路19号

2、本次会议会期半天，与会股东食宿费交通费自理。

3、出席本次会议的股东请于召开会议开始前半小时内到达会议地点，以便验证入场。

特此公告。

中山大学达安基因股份有限公司董事会

2014年12月17日

附件1：

授权委托书

中山大学达安基因股份有限公司：

本人（本单位）作为中山大学达安基因股份有限公司的股东，兹委托 先生（女士）代表出席中山大学达安基因股份有限公司2015年第一次临时股东大会，受托人有权依照本授权委托书的指示对该次会议审议的各项议案进行投票表决，并代为签署本次会议需要签署的相关文件。本人（本单位）对该次会议审议的各项议案的表决意见如下：

注：请在“表决意见”栏目相对应的“同意”或“反对”或“弃权”空格内填上“√”号。投票人只能表明“同意”、“反对”或“弃权”一种意见，涂改、填写其他符号、多选或不选的表决票无效，按弃权处理。

委托人姓名或名称（签章）：     

委托人身份证号码（营业执照号码）： 

委托人股东账户：

委托人持股数:

受托人签名：           

受托人身份证号码：

委托书有效期限：       

委托日期：2015年 月 日

注：授权委托书剪报、复印或按以上格式自制均有效；单位委托须加盖单位公章。